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Insuficiencia venosa

La insuficiencia venosa es un cuadro clínico que independientemente de su etiología se caracteriza por una disminución del retorno venoso de las extremidades inferiores hacia el corazón.

En condiciones normales, las válvulas venosas reparten la presión a lo largo del sistema venoso, la bomba muscular y la diástole cardiaca facilitan que la sangre de las extremidades inferiores retorne hacia el corazón de forma óptima. 

Cuando la sangre tiende a estancarse en el interior de las venas de las extremidades inferiores, esta ejerce una presión continua sobre la propia pared venosa, haciendo que se dilaten (varices), haciendo que se extravase líquido al espacio extracelular (edema), e incluso en los casos más graves provocando heridas (ulceras venosas).

Esta dilatación de la luz venosa hace que las válvulas sean aún más incompetentes, aumentando el reflujo venoso, generando un círculo vicioso conocido como insuficiencia venosa crónica.


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Vemos en la imagen superior la clasificación de la insuficiencia venosa, y como su evolución pasa de varices, edemas y dermatitis ocre, hasta la lipodermodistrofia (pierna en botella de champagne invertida) y úlcera venosa.

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Siendo las válvulas competentes, el reparto de presiones a lo largo de la vena es equitativo, sin embargo, cuando las válvulas no consiguen un cierre adecuado para controlar el retorno venoso, hay un aumento de presión creciente como se ve en la imagen superior.


Fisiología venosa

El retorno de la sangre venosa desde las extremidades
inferiores se realiza mediante dos circuitos en
paralelo: el sistema venoso profundo y el sistema
venoso superficial y ambos se encuentran
interconectados por un tercer sistema, el de las venas
perforantes.

La sangre retorna hacia el corazón contra gravedad por medio de las válvulas que refuerzan el flujo unidireccional, y por la acción del bombeo muscular de las piernas y por la diástole cardiaca. 
  
En su retorno estas venas están sujetas a la presión hidrostática de una columna de sangre equivalente a la altura existente entre el punto en cuestión y la aurícula derecha.
Siendo en bipedestación  de 70-100 mmHg y de unos 250mmHg cuando hay una contracción muscular que llega a vaciar las venas profundas por la acción del bombeo.

Este sistema venoso profundo resiste altas presiones debido a la contracción muscular mientras que en el sistema venoso superficial y durante la relajación muscular la sangre fluye al sistema venoso profundo, por tanto, el sistema venoso profundo es de alta presión y en sistema venoso superficial de baja presión. 



¿Por qué se produce edema y la piel se torna oscura?
En la insuficiencia venosa crónica existe una incapacidad para disminuir la presión venosa durante la marcha. Esta hipertensión venosa produce un edema endotelial que activa moléculas de adhesión de la membrana celular.

La hipertensión venosa aumenta la presión hidrostática en los capilares produciendo una filtración transcapilar que excede el 
flujo linfático formando un edema intersticial.

Los leucocitos debido a esta alteración del flujo en capilares se adhieren al endotelio capilar, provocando una reacción inflamatoria que abrirá pequeñas brechas entre las células endoteliales haciendo que se extravasen hematíes y macromoléculas al espacio intersticial.
Extravasados los hematíes, estos son degradados por los macrófagos dejando como desecho el hierro que los hematíes contienen en su interior, en principio en forma de ferritina y posteriormente en un complejo proteico llamado hemosiderina.
Estos depósitos junto a que los melanocitos (células que pigmentan la piel) que se activan en procesos inflamatorios como los que se produce con la insuficiencia venosa, da como resultado esa dermatitis ocre, caracterizada por un oscurecimiento de la piel muy típica en paciente con insuficiencia venosa crónica.
Las proteínas extravasadas al intersticio son potentes quimiotáxicos y generan una señal inflamatoria inicial que produce reclutamiento y migración de leucocitos a la dermis, generando una fibrosis dérmica en dermis y en el tejido subcutáneo dando lugar a lipodermatoesclerosis (pierna en botella de champagne invertida).
La trombosis capilar debida a una reducción de flujo capilar y liberación de sustancias procoagulantes disminuye el aporte nutricional y de oxígeno a la piel. Esta isquemia junto a las alteraciones metabólicas del tejido celular subcutáneo hace que se produzcan lesiones en la piel, conocidas como úlceras venosas, producidas en ocasiones de forma espontánea, o desencadenada por un traumatismo que inicia y agrava todo el proceso inflamatorio.

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Dermatitis ocre. Producida por depósitos de hemosiderina en dermis, debido a la extravasación de hematíes al espacio intersticial

Signos y síntomas. 


Dolor: parece estar ocasionado por la liberación de mediadores inflamatorios, por una hipertensión venosa mantenida que estimulan las fibras nociceptoras subendoteliales. Suele ser de carácter difuso, no localizado, subagudo o crónico y se exacerba mediante sedentarismo, bipedestación prolongada o altas temperaturas. 

Neuropatía venosa: como sensación de presión, opresión, quemazón, pinchazos, palpitaciones o escalofríos y está relacionado con el estado inflamatorio de la enfermedad. 

Pesadez: aparece tras bipedestación prolongada. Suele ser de intensidad gradual, vespertina y disminuye con el reposo con el miembro elevado.

Calambres: aparecen de noche o ligados al esfuerzo o calor, y llegan incluso a desvelar en plena noche obligando a levantarse para masajearse la pierna. No son patognomónicos de enfermedad venosa. 

Telangiectasias: conocidas también como arañas vasculares. 

Venas varicosas o tronculares: son venas subcutáneas dilatadas de 3 o más mm de diámetro, a menudo tortuosas. 

Edema: se traduce como aumento del volumen de la pierna producido por la extravasación de líquido al espacio intersticial que al ser palpado produce el signo de la fóvea positivo. Es reversible o disminuye con la elevación del miembro, la terapia compresiva o el tratamiento farmacológico.  

Eccema: eritema y descamación de la piel que se inicia en la cara inferointerna de la pierna, para posteriormente progresar y comprometer a toda la extremidad. 

Pigmentación: Denominada dermatitis ocre. Producida por la extravasación de hematíes al espacio intersticial que genera los depósitos de hemosiderina en dermis. 

Atrofia Blanca: aparecen como placas estrelladas blanco marfil de consistencia esclerótica, salpicadas por telangiectasias y petequias rodeadas de un halo hiperpigmentado.  

Lipodermatoesclerosis: producida por la fibrosis de la piel y tejido subcutáneo con aumento del grosor del tejido dérmico y subdérmico. Tiene símil a una botella de champagne invertida, engrosada en la parte superior, y estrecha y fibrótica en su parte más distal. Es un signo de enfermedad venosa crónica avanzada.

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Lipodermatoesclerosis. Caracterizada por una fibrosis de la piel y tejido subcutáneo. Tiene símil a una botella de champagne invertida.

Ulceración: Todo un proceso de alteraciones metabólicas e inflamatorias darán como resultado un déficit de nutrientes y oxígeno, produciendo una solución de continuidad en la piel. Estas úlceras se localizan en las regiones perimaleolares, de tamaño y profundidad variable, con fondo sucio y presencia de fibrina con áreas de tejido de granulación.  

Es importante entender, conocer y diferenciar los tipos de úlceras, diferenciar las venosas de las arteriales, reconocer otras como la úlcera de Martorell o el pioderma gangrenoso pero eso será en otro apartado.