Úlcera de Martorell

Recibe este nombre por el cirujano cardiovascular Fernando Martorell quien describe en 1945 estas heridas por primera vez como úlceras supramaleolares por arteriolitis en grandes hipertensos.

Afecta a pacientes desde los 40 a los 85 años de edad, con deficiente control de una hipertensión arterial de larga evolución.

Frecuentemente infradiagnosticadas, dolorosas, se localizan en la región supramaleolar anterolateral de la pierna o del tendón de Aquiles y en otras zonas del tercio medial y distal de la pierna. Con bordes planos, irregulares e hiperémicos, con fondo fibrinoso, con una piel perilesional indemne o con infartos cutáneos. Hasta en un 50% de los casos son bilaterales y simétricas.

Están asociadas a una hipertensión arterial mal controlada de larga evolución, aunque esto no es una condición exclusiva. La diabetes está presente en al menos el 60% de los pacientes, con pulsos distales conservados.

Por tanto, una clínica compatible junto a una historia de hipertensión arterial mal controlada, nos debe hacer sospechar de que estamos frente a una úlcera de Martorell.

En este sentido al mismo tiempo que realizamos la cura de la úlcera, resulta esencial un buen control de la tensión arterial y la diabetes.

Se tratan de úlceras dolorosas de aspecto necrótico y bordes eritemato-violáceos bien definidos y crecimiento rápido, aunque estas lesiones no son exclusivas de la úlcera de Martorell pues también las podemos encontrar en casos de vasculopatías oclusivas, calcifilaxis, vasculitis o pioderma gangrenoso.

Úlcera hipertensiva de Martorell. Bordes eritemato-violáceos, con fibrina en su lecho y zonas de tejido necrótico

A nivel histológico vamos a encontrar una arterioloesclerosis subcutánea oclusiva, con engrosamiento de la pared y disminución del calibre, en ausencia de signos de vasculitis.

La hipertrofia uniforme de las arteriolas y su obstrucción por acúmulos de fibrina, con hipertrofia en las células del endotelio e hiperplasia basal produce una reducción de la perfusión de los tejidos, llevándolos a lleva la isquemia local.

Suele comenzar como una mancha roja que se vuelve cianótica, hasta formar una úlcera dolorosa en su contexto isquémico.

Tampoco es de extrañar que el inicio de la úlcera sea un traumatismo, ya que el proceso inflamatorio que se desencadena en un tejido ya hipoperfundido lo llevará a la isquemia.

Biopsiar hasta planos profundos en este caso resultará de gran ayuda para constatar la arteriolopatía subcutánea isquémica, ya que de ser superficial lo que podremos observar es únicamente necrosis cutánea e infiltrado inflamatorio, pudiéndonos confundir con el pioderma gangrenoso.

Un desbridamiento cortante para eliminar el tejido necrótico a fin de evitar el riesgo de infección será una buena opción, cosa totalmente contraindicada en el pioderma gangrenoso, de ahí que el diagnostico sea correcto. Además de esto, el control de la carga bacteriana, la gestión del exudado y el cuidado de los bordes y piel perilesional serán nuestros objetivos.

Terapia compresiva, así como injertos cutáneos en sello, en una o varias sesiones, pueden ser unos grandes aliados para una óptima cicatrización cuando las curas convencionales no parecen evolucionar la herida.

La terapia compresiva nos va a beneficiar disminuyendo la inflamación al controlar elementos proinflamatorios como las citoquinas.

Diversos estudios confirman que la presencia en exceso de estas citoquinas tiene un efecto perjudicial en la cicatrización y que, en úlceras venosas, su número suele estar aumentado hasta en 100 veces, aunque en cantidades bajas tiene efectos beneficiosos al favorecer la síntesis de colágeno y la proliferación de fibroblastos.

Plantearemos una terapia compresiva, salvo contraindicación ya comentadas en el artículo de úlceras venosa.

Con un índice tobillo-brazo (ITB) entre 0,6 y 0,8 podemos emplear sistemas inelásticos que solo actúan mediante el bombeo muscular y si es mayor a 0,8 podemos realizar compresión, salvo con un ITB mayor de 1,2, ya que, en ese caso, especialmente en diabéticos, debemos sospechar de calcificación.

La terapia en sello por otra parte, va a facilitar la angiogénesis mejorando el crecimiento del tejido de granulación, va a propiciar la liberación de células y factores de crecimiento que contraerán la herida y, sobre todo, va a mejorar el dolor. Incluso en ocasiones muchas veces puede ser el objetivo principal.

Terapia de injerto en sello.
Se trata de injertos epidérmicos, con sangrado nulo o puntiforme tras su obtención. Esto promoverá factores de crecimiento favoreciendo el cierre de la herida.

Úlcera de Martorell

En la imagen de la izquierda podemos observar la vascularización normal de la piel, y en la imagen de la derecha la disminución de la luz de las arteriolas que provocará un cuadro isquémico y la formación final de una úlcera.