Ulceras venosas

Úlceras venosas

La aparición de una úlcera venosa constituye el último grado de una insuficiencia venosa.

Para entender bien el proceso de una úlcera venosa, debemos entender inicialmente la fisiopatología de la insuficiencia venosa e hipertensión venosa.

Si no leíste el artículo sobre insuficiencia venosa, te lo aconsejo.

La hipertensión venosa va a producir cambios estructurales a nivel venoso. La venas sometidas a una tensión crónica sobreelevada se van a dilatar, lo que conllevará a la abolición de la función de las válvulas venosas, comenzando un círculo vicioso que se cronificará.

La úlcera venosa en esencia se produce por una cuadro de hipoxia tisular y falta de nutrientes, favorecido por un cuadro inflamatorio.

Cuando se establece un cuadro de hipertensión venosa crónica en miembros inferiores, la sangre no retorna adecuadamente hacia el corazón y se produce un remanso de sangre que va a provocar una extravasación de proteínas plasmáticas y células sanguíneas, activando un proceso inflamatorio que no favorecerá en absoluto a los tejidos circundantes.

Haciendo un repaso a lo ya mencionado en el artículo de insuficiencia venosa, los leucocitos se adhieren al endotelio capilar, provocando una reacción inflamatoria que abrirá pequeñas brechas por la que se extravasarán hematíes y macromoléculas al espacio intersticial. Estos hematíes al ser degradados dejarán depósitos de hemosiderina responsables de la coloración ocre características en piernas de pacientes con insuficiencia venosa crónica.

Todo el conjunto extravasado al intersticio va a generar una respuesta inflamatoria, que finalmente restarán oxígeno y nutrientes al tejido circundante, generando óptimas condiciones para el inicio de una úlcera venosa.

Una úlcera venosa puede aparecer de forma espontánea, pero también mediante un pequeño traumatismo en un paciente con insuficiencia venosa crónica ya establecida, aun estando la piel integra, puede desencadenar el proceso inflamatorio justo para iniciar la aparición de la úlcera (típico paciente de avanzada edad que, tras un golpe con la pata de una silla sin aparente importancia, viene a los días a la consulta con una úlcera ya visible).

Úlcera venosa. Úlcera venosa en zona supramaleolar externa. Piel periférica eccematosa, úlcera con esfacelos producido por proteínas desvitalizadas como colágeno y fibrina, células inflamatorias (macrófagos, neutrófilos), bacterias y detritus celulares.

La úlcera venosa normalmente aparece en la región supramaleolar interna, aunque también puede aparecer en la zona externa o ligeramente hacia arriba a la altura intermedia de la pantorrilla. Suelen ser indoloras salvo cuando están infectadas y de tamaño variable.

De forma generalmente redondeadas, ovaladas, aunque pueden ser irregulares, con bordes suaves, algo sobreelevados, de color rojo violáceo y brillante en ocasiones, aunque al hacerse crónicas los bordes se vuelven más pálidos y con cierta induración.

El fondo de la úlcera depende del estado en que se encuentre y de su antigüedad, generalmente son de color rojo por la congestión o por la presencia de tejido de granulación, o amarillento si hay esfacelos o necrosis.

En el tratamiento de las úlceras venosas hay muchísima diversidad bibliográfica, parches de poliuretano, sulfadiazina argéntica, corticoides, alginatos, zinc, pero la primera opción por excelencia, salvo contraindicaciones, es tratar desde un punto de vista etiológico, y aquí la terapia compresiva se lleva el primer premio.

Si hablamos de hipertensión venosa, válvulas incompetentes, extravasación, edema e inflamación, ¿cómo corregimos todo eso en un solo paso? Con terapia compresiva.

Hay situaciones en las que estará contraindicado utilizar terapia compresiva, entre ellas tenemos:

Pacientes con arteriopatía periférica oclusiva grave con un ITB <0,6 o presión en el tobillo <60 mmHg.
Sospecha de compresión de un trayecto de by-pass superficial.
Insuficiencia cardíaca grave NYHA IV o NYHA III si no existe indicación estricta con monitorización clínica y hemodinámica.
Alergia confirmada al material de compresión.
*Presencia de neuropatía diabética grave con pérdida de sensibilidad o microangiopatía por riesgo de necrosis cutánea, aunque en este caso no estaría contraindicado la utilización de compresión inelástica, ya que en reposo mantendría baja o nula compresión.

Para todas las demás situaciones terapia compresiva, ya no solo cuando se establece la úlcera venosa, sino como prevención en pacientes con insuficiencia venosa. En la terapia compresiva tenemos compresión elástica, como el vendaje multicapa o medias elásticas, o terapia compresiva inelástica como la bota de unna.

La diferencia principal está en que la primera ejerce compresión inclusive en reposo, y la inelástica, solo realiza compresión mediante el movimiento o acción muscular, siendo neutra en reposo.

Esto último sobre todo interesante en pacientes con algún grado de arteriopatía periférica, ya que su acción compresiva sería neutra en reposo, y solo en el momento de acción muscular generaría compresión facilitando el retorno venoso.

Vendaje multicapa

Múltiples estudios coinciden en su beneficio en las úlceras venosas.

Bota de Unna

Compresión neutra en reposo, su acción se basa en la compresión que se ejerce con la acción muscular. Útil en pacientes con algún grado de arteriopatía periférica.

Vendaje con velcro

Beneficios del vendaje multicapa. Posibilidad de cambios por el propio paciente.

El tema de la terapia compresiva lo dejamos para otro apartado exclusivo para ello, pero sí me gustaría comentar una cosa al respecto. En la consulta es habitual encontrarnos a pacientes con úlceras venosas, que vienen con la pierna vendada con una venda elástica de crepé, esto supone un error si lo que buscamos es la terapia compresiva.

El vendaje de crepé no es válido en este aspecto, pues rápidamente pierde la acción compresiva. En su caso utilizar vendajes multicapas, medias elásticas de diversos grados de compresión, dispositivos ajustables mediante velcro.

Recordar, mejor cualquier tipo de compresión que nada, es decir, si un paciente no tolera una media elástica de compresión clase III (34-46mmHg) utilizar una clase II o clase I. Inclusive se puede solapar las de clase I y II, si no se llega a tolerar las de alta compresión.

Venda de crepé. Válida para sujección de apósito pero no para terapia compresiva. Si es posible utilizar vendaje multicomponente, medias elásticas o vendajes de velcro.

¿Uso de corticoides?

Los corticoides son potentes antiinflamatorios.

Si entendemos que las úlceras crónicas están estancadas en una fase inflamatoria, es lógico pensar que una terapia antiinflamatoria sería interesante.

Si quieres hacer un repaso interesante de las fases de cicatrización pincha aquí, fases de la cicatrización.

Tenemos por tanto una herida, rica en neutrófilos, macrófagos con citoquinas y metaloproteasas que reavivan el proceso inflamatorio dentro de un círculo vicioso, y que no dan paso a los fribroblastos para iniciar la fase de proliferación.

El uso de corticoides por tanto puede romper este círculo vicioso favoreciendo una evolución óptima de la herida, evidentemente siempre teniendo en cuenta el potencial riesgo de infección aplicado a una herida crónica, por ello se suele utilizar en curas alternas y en bloques de 7 días, con descanso entre ellas.

Por eso, aunque hay una gran variedad de apósitos en el mercado, independientemente de cual se utilice, aplicando una terapia compresiva y, según evolución, el uso de corticoides tópicos, estas van a evolucionar favorablemente.

¿Cuándo biopsiamos?

Pues precisamente, aquellas úlceras o heridas que no evolucionen, evolucionen de forma tórpida o se estaquen en el tiempo, se pueden beneficiar de una biopsia a fin de saber qué está pasando desde el punto de vista histológico.

Podemos descubrir signos de arterioloesclerosis subcutánea isquémica como en la úlcera de Martorell, podemos encontrar infiltración neutrofílica que aunque no patognomónica del pioderma gangrenoso, su biopsia y clínica nos puede hacer sospechar o simplemente, constatar desde el punto de vista histológico que la úlcera se encuentra estancada en la fase inflamatoria.

A la hora de biopsiar, es interesante hacerlo en la periferia de la herida. Una biopsia incisional nos puede ayudar mucho a entender qué está pasando realmente en la herida.