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Electrocardiografia Patológica

Vamos a ver los patrones patológicos más frecuentes que nos podemos encontrar en un electrocardiograma.

Si es la primera vez que visitas esta web y tienes nociones básicas sobre electrocardiografía te recomiendo, una primera visita a los apartados de entendiendo un electrocardiograma y ondas, complejos e intervalos.

Para valorar un electro es más que recomendable que sigas un patrón, siguiendo un orden, para que no se pase por alto ningún detalle.

Preguntas a la hora de ver un electro:

1.-¿Hay actividad eléctrica?. De no haberla, asistolia, por tanto reanimación cardiopulmonar (RCP), esto es muy fácil. Pero de haber actividad eléctrica ¿ hay actividad motora?, es decir, podemos ver en el monitor actividad eléctrica pero no existir actividad motora, por ejemplo en una taquicardica ventricular sin pulso, de ser así, lo mismo, RCP y desfribrilación.
2.-¿Vemos onda P? Actividad auricular.Suele verse mejor en derivación II. ¿Es normal? Positiva, ancha y redondeada.
3.- ¿QRS estrecho o ancho? En condiciones normales debe ser estrecho. Ancho mayor de 120ms y nos hará pensar que el impulso parte del ventrículo o existe algun bloqueo.
4.-¿Todas las ondas P se siguen del QRS? De no ser así, buscaremos algun tipo de bloqueo auriculoventricular.
5.-¿Ritmo regular o irregular? Siempre hay la misma distancia entre R-R.
6.- Frecuencia cardiaca Menor de 60 bradicardia, mayor de 100 taquicardia.
7.-Mirar segmentos PR, ST, QT. PR para valorar bloqueo de primer grado si mayor a 200ms, descenso o elevación del ST lo relacionamos con procesos isquémicos.

Vemos ahora patrones electrocardiográficos y sus principales características

    BRADICARDIA SINUSAL

Ritmo regular con una frecuencia menor de 60ppm.
Onda P y QRS normales.
Toda onda P se sigue de un QRS.
Bien tolerada, aunque puede producir síncopes o mareos, siendo más sintomática según disminuimos la frecuencia.

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EXTRASÍSTOLE AURICULAR

Veremos una onda P donde no deberiamos verla. Existe una impulso eléctrico desde las auriculas, generando una onda P con diferente morfología a las demás seguido de un QRS normal.  Un latido extra, que se sigue de una pausa compensatoria.


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    TAQUICARDIA SINUSAL

Ritmo regular con una frecuencia mayor a 100ppm.
Onda P y QRS normales.
Toda onda P se sigue de un QRS.
Puede deberse a multitud de circunstancias, fiebre, hipotensión, estres, nerviosismo. Toma mayor importancia cuando la frecuencia supera los 150ppm

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FLUTTER AURICULAR

No vemos onda P, veremos en su lugar ondas F en forma de sierra dentada.
Frecuencia cardiaca auricular 250-300, ventricular 150 aproximadamente.
QRS habitualmente normal.
Ritmo regular, podremos atención a la relacion entre ondas F y QRS.
F:QRS pudiendo ser 2:1, 3:1...sirviéndonos de referencia como criterio de gravedad

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    FIBRILACIÓN AURICULAR


Al igual que en el caso anterior no veremos onda P y si ondas F.
Frecuencia auricular caótica superando los 400 latidos.
Frecuencia ventricular mayor a 100 (FARVR) o menor a 100 (FARVL).
QRS habitualmente normales. Lo más importante, ritmo irregular. Suele ser asintomática, aumenta riesgo de tromboembolismo (requiere de tratamiento con anticoagulantes).

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RITMO DE LA UNIÓN

Ritmo regular, pero con ondas P ocultas tras el QRS o negativas en II, III Y avf.
De ser las ondas P visibles, el intervalo PR será menor de 0,12 seg.
Frecuencia cardiaca entre 40-60ppm.

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    BLOQUEOS AURICULOVENTRICULAR

En este caso hablamos de un retardo de conducción eléctrica en  el nodo auriculoventricular. En ocasiones puede ser un retraso, y en otra una ruptura completa de la conducción intermitente o permanente. Por eso los bloqueos se dividen en tres grados.

BAV1º. Un intervalo PR mayor a 200ms, donde toda onda P irá seguido de un QRS.

BVA2º Mobit I. Se caracteriza por un aumento progresivo en el intervalo PR, seguido de una onda P solitaria. Es decir, prodriamos decir que este bloqueo te avisa de que tiene dificultad en su conducción eléctrica, hasta que llega un punto en que la onda P no se sigue de un QRS.

BAV2º Mobit II. Bloqueo algo más radical que el anterior. Este no avisa, directamente hay ondas P que se siguen de un QRS, y otras que no conducen, dejando a su paso ondas P solitarias. Este tipo de bloqueo suele requerir de un marcapaso. Riesgo de asistolia.

BAV3º. Ruptura completa de la comunicación entre auriculas y ventrículos. Las auriculas van por un lado, con una frecuencia y ritmo normal, y los ventrículos por otro con un ritmo regular pero una frecuencia baja. Riesgo al igual que el anterior de aistolia. Requiere marcapasos. Y puede tener compromiso por bajo gasto.

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  EXTRASISTOLE VENTRICULAR


Tenemos una contracción ventricular antes de lo que cabría esperar.
La extrasístole no está precedida de su correspondiente onda P y además su morfologia difiere del resto de QRS.
El QRS suele ser ancho, mayor a 120ms.
De carácter benigno aunque peor pronóstico que las extrasístoles auriculares.

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   TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR


Ritmo regular, con una frecuencia de 150-250 ppm.
Al tener una frecuencia elevada no veremos habitualmente onda P, y estarán ocultas en la porción terminal del QRS.
QRS estrecho ya que hablamos que el impulso parte de la porción supraventricular ( en caso de ser ventricular el QRS sería ancho- mayor de 120ms).
Suele ser mal tolerada, y acompañarse de síntomas vegetativos (nauseas, sudoración, mareos, mal estado general).

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    TAQUICARDIA VENTRICULAR


Frecuencia elevada 140-250ppm.
Ondas P no visibles.
QRS ancho con diferente morfología a la habitual. Hablamos de un impulso que parte de la zona ventricular.
Asociado a cardiopatías orgánicas graves que exigen una resolución casi inmediata.
Ante la visualización de este patrón, PALPAR pulso carotideo.
En caso de no palpar pulso, estaríamos ante una taquicardia ventricular sin pulso, y por tanto pese a haber actividad eleéctrica no hay actividad mecánica. Situación de paro cardiaco.
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    FIBRILACIÓN VENTRICULAR


No compatible con la vida. Situación de paro cardiaco que requiere de actuación inmediata.
Los ventriculos fibrilan, no hay actividad mecánica. Requiere de desfibrilación inmediata.
Ondas P  y QRS no identificables, patrón caótico.
Peor pronóstico conforme se va haciendo más fina.

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    SCASEST


Síndrome coronario agudo sin elevación de ST.
Podemos tener alteracionesde la onda T (isquemia subepicárdica isquemia subendocárdica).
 
Descenso del segmento ST (>1 mm en 2 o más derivaciones contiguas).
Se trata de un proceso isquémico, donde no existe una oclusión completa del un vaso coronário pero si una semioclusión capaz de movilizar troponinas.
En un inicio es posible ver una negativización de la onda T, y si prosigue el daño, ver como arrastra al segmento ST, haciendose este también negativo.
No está indicada la fibrinolisis, aunque sí tratamientos antitrombóticos. Suele precisar estudio cornonario mediante un cateterismo, y en muchas ocasiones colocación de stent para reabrir el vaso (angioplastia).

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     SCACEST


Síndrome coronario agudo con elevación de ST.
Hablamos en este caso de una oclusión completa del vaso coronario. A mayor calibre del vaso coronario ocluido peor pronóstico.

Elevación del segmento ST de manera persistente (>20 minutos) que no responde a la administración de NTG. (En caso de cambio en el ECG se trataría de un SCASEST).

Típicamente se debe encontrar una elevación del segmento ST medido en el punto J, en dos derivaciones contiguas y debe ser en las derivaciones V2-V3.
• ≥2.5 mm en varones de menos de 40 años de edad
• ≥2 mm en varones de más de 40 años ó
• ≥1,5 mm en mujeres
• ó ≥1 mm en otras derivaciones (en ausencia de HVI o bloqueo de rama).  

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  BLOQUEO DE RAMA DERECHA


Como norma general se puede identificar siguiendo estos criterios.

R alta en v1 y v1. Habitualmente podemos ver el complejo rSR´.
Desviación del eje a la derecha
S profunda en v5-v6


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    BLOQUEO RAMA IZQUIERDA


Como norma general se puede identificar siguiendo estos criterios.
R alta en v5 y v6. Habitualmente podemos ver el complejo rR´.
Desviación del eje a la izquierda
S profunda en v1-v2

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    BLOQUEOS FASCICULARES


Hemibloqueo izquierdo anterior: la principal característica en el electrocardiograma del bloqueo fascicular anterior es una desviación marcada del eje a la izquierda (-45º o más), sin ensanchamiento del QRS.

Además:

Desviación del eje a la izquierda entre -45º y -90º. 

Morfología de qR en la derivación aVL.
Intervalo al pico de la onda R (R-peak time) en la derivación aVL de 45 ms o más.
Duración del complejo QRS menor de 120 ms.

Para facilitar su identificación se suele utilizar la nemotecnia PENENEDAPENA así pues, en un bloqueo fascicular anterior veremos QRS predominantemente positivo en derivaciónes I y AVL y negativas en II, III y AVF.

En caso de ser un Hemibloqueo posterior, pues todo lo contrario a PENENEDAPENA, es decir, QRS predominantemente positivo en derivaciones II, III y AVF y negativas en I y AVL.

Además:
Eje cardiaco entre 90° y 180° en adultos.
Morfología de rS en las derivaciones I y aVL.
Morfología de qR en las derivaciones III y aVF.
Duración del complejo QRS menor de 120 ms



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Referencias

http://cardiologiadeportiva.blogspot.com/2017/07/bradicardia-pulso-lento-en-deportistas.html
https://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/extrasistolia-auricular/
https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/6/68/SinusTach.jpg/500px-SinusTach.jpg
https://cardioparamap.files.wordpress.com/2016/12/bloqueos-av-2c2ba-grado-tipo-ii-2.jpg?w=800
https://cardioparamap.com/category/sindrome-coronario-agudo/
https://cardioparamap.files.wordpress.com/2018/04/iam-inferior-santiago-chinchilla.jpg?w=800
https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/2/29/Right_bundle_branch_block_ECG_characteristics.png
https://continuum.aeped.es/screens/play/357/11