Terapia compresiva

Comprimir, comprimir y comprimir, parece un inicio radical, pero quiero concienciar de que la terapia compresiva es un gran aliado.

A veces es un gran olvidado en el abordaje etiológico de muchas de las heridas que vemos en la consulta ya que en ocasiones valoramos heridas, realizamos desinfección, desbridamiento mecánico o enzimático si procede, parche o apósito y hasta la próxima cura.

La terapia compresiva es una de las piedras angulares en el tratamiento de las úlceras venosas pero, realmente cualquier herida en miembros inferiores se va a beneficiar de la terapia compresiva, por su efecto antiinflamatorio-antigravedad, su efecto de mejora en el drenaje linfático y su disminución de la filtración capilar.

El abordaje de una herida debe siempre atender entre otras cosas a su causa etiológica, es decir, si tenemos una úlcera por presión, podemos desbridar, utilizar parches para controlar el exceso de metaloproteasas, poliuretanos, alginatos, pero si no tratamos su etiología (la presión) todo será en vano.

En la úlcera venosa tenemos un problema de hipertensión venosa por tanto, la terapia compresiva va a ser el tratamiento más efectivo. Luego mediante apósitos, parches, tratamientos tópicos, aceleraremos el proceso de cicatrización, mejoraremos el tejido de granulación, pero lo primero ha de ser...terapia compresiva.

No existe un consenso unánime sobre los casos en los que esté contraindicado la utilización de la terapia compresiva, pero sí coinciden en los que por lógica nunca comprimiríamos, es decir, pacientes con compromiso arterial con un índice tobillo-brazo menor de 0,6, pacientes con insuficiencia cardiaca grave (NYHA IV), alergia al material de compresión, o pacientes por ejemplo con una polineuropatía diabética.

Se puede utilizar terapia compresiva en una úlcera de Martorell, en el pioderma gangrenoso o en una herida traumática en miembro inferior en persona joven sin comorbilidades?
La respuesta es, sí.

Acordaros que a veces tenemos heridas estancadas en una fase inflamatoria que perdura en el tiempo, el uso de corticoides tópicos y terapia compresiva es a veces suficiente para romper ese círculo vicioso y dar paso a la fase proliferativa. Inclusive en pacientes jovenes sanos.

Siendo animales bípedos, nuestro sistema vascular en miembros inferiores debe vencer la gravedad. Nuestra piel se diferencia a la de otros animales en que presenta colágeno y mucha elastina, dando cualidades elásticas a nuestra piel.

En otros animales por ejemplo, elefantes, jirafas, avestruces su piel tiene menor presencia de elastina, dandoles propiedades menos elásticas y más rígidas, en cierta forma es como si llevaran una media compresiva de base.

Acordaros que la fase inflamatoria es necesaria en su justa medida y que la terapia compresiva tiene un gran efecto antiinflamatorio.

Por qué es importante utilizar terapia compresiva en todos los estadios de insuficiencia venosa?

Desde el momento que se diagnostica una insuficiencia venosa, en cualquiera de sus estadios, y en ausencia de complicaciones que contraindiquen la terapia compresiva, esta ha de utilizarse permanentemente.

Fisiológicamente en el endotelio vascular tenemos unos receptores de adhesión: selectinas, vcam-1, icam-1

Las selectinas, que mediante su activación interrumpen el característico ¨rodar¨ de los leucocitos.
Las VCAM-1 son moléculas de adhesión celular vascular, que hacen que se adhieran los leucocitos y linfocitos a la pared vascular.
Y las ICAM-1 que son moléculas de adhesión intracelular, su activación hace que estas células progresen a través del endotelio hacia el exterior.

Para no aburrir mucho solo aclarar que en la hipertensión venosa se va a favorecer el edema, y este edema va a propiciar unos cambios electrolíticos que activarán todos los receptores anteriormente descritos. Esto va a dificultar el rodar leucocitario favoreciendo la adhesión leucocitaria al endotelio, y su progresión al espacio extravascular, propiciando la liberación de mediadores inflamatorios como interleuquinas, interferón G, sustancias vasoactivas, etc... que en definitiva iniciarán una cascada inflamatoria cuyo resultado y progresión final va a ser la úlcera venosa.

Diversos estudios demuestran que, ante una hipertensión venosa, la terapia compresiva va a detener o dificultar el progreso de todo lo anteriormente descrito, de ahí que en un problema de insuficiencia venosa, tenga o no úlcera, inclusive en sus etapas más tempranas, la terapia compresiva va a jugar un papel fundamental en su evolución.

La hipertensión venosa va a generar cambios en los receptores endoteliales, favoreciendo la adhesión linfocitaria y su progresión al espacio extravascular.
Esto va a generar la liberación de mediadores inflamatorios favoreciendo la aparición de una úlcera venosa.

En cuanto a terapia compresiva, podemos diferenciar dos grandes grupos: de compresión activa y compresión pasiva.

Los de compresión activa son aquellas en las que generamos compresión de forma permanente mediante vendajes elásticos.
En el mercado tenemos medias terapéuticas de distintos grados de compresión, vendajes multicapas, vendajes tipo velcro.

Todas estas van a generar una compresión siguiendo la Ley de Laplace que nos dice que, la presión ejercida sobre una estructura circular es directamente proporcional a la tensión externa aplicada e inversamente proporcional al radio de la curvatura de la estructura, esto quiere decir que, aplicando la misma tensión en todo el vendaje, se va a ejercer mayor presión en la zona distal de la pierna, donde su circunferencia es menor que la de la zona gemelar.

Ley de laplace. La presión ejercida sobre una estructura circular es directamente proporcional a la tensión externa aplicada e inversamente proporcional al radio de la curvatura de la estructura. En la imagen, aplicando una tensión homogenea al vendaje en esta pierna, la presión ejercida a nivel del tobillo será mayor que en la zona gemelar superior, por sus diferencias en su diámetro circular.

En esta modalidad de terapia compresiva, elegiremos el vendaje que mejor se adapte a las características y necesidades del paciente, pero in vitro, los vendajes multicapa o multicomponentes suelen ser los de primera elección.

Añadir que es de vital importancia el cumplimiento terapéutico, de nada sirve prescribir una media de compresión clase III, si el paciente no la va a utilizar. Por ello siempre es mejor utilizar algún tipo de compresión aunque sea mínimo que no utilizar nada. Incluso hay pacientes que no toleran una media clase III, pero sí soportan la conjunción de una media clase I y clase II al mismo tiempo.

Los de tipo velcro tienen una gran ventaja y es que son muy fáciles de usar tanto por pacientes como cuidadores y posibilita el ajuste inmediato en domicilio ante un cambio brusco de la circunferencia de la pierna, por ejemplo, en piernas muy edematosas. Y son además muy versátiles en piernas con alteraciones morfológicas.

La terapia compresiva no activa o inelástica, precisamente se caracteriza por su acción pasiva en reposo, pero activa durante el trabajo o contracción muscular.

Esto es interesante en pacientes con un ITB comprometido de 0,6-0,7, donde la terapia compresiva elástica estaría contraindicada.

Como ejemplo a venda inelástica tenemos la bota de unna. Se trata de vendas impregnadas en oxido de zinc, que una vez se aplica como vendaje esta adquiere cierta rigidez, simulando mediante la contracción muscular la acción de las válvulas venosas. Cuando la musculatura se contrae esta se expande y al toparse con una estructura rígida genera picos de presión.

Inclusive en pacientes con poca movilidad es interesante su uso, pues simplemente ejercicios de dorsiflexión del pie, tendría efectos beneficiosos.